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Alla lettrice che volesse ai fini di una migliore conoscenza del trattamento addentrarsi in concetti più specialistici , può continuare a leggere . Se invece volesse sapere quale è . al momento la terapia più attuale ed idonea al proprio disturbo basta andare all'ipertesto soprastante e cliccare sulla dizione che interessa.

Prologo.

La persistenza, la recidiva , la reinfezione

Le IVU sono erroneamente considerate delle infezioni facili da trattare, ma le percentuali di persistenza, recidiva e di reinfezione rimangono molto elevate. Cerchiamo di capire cosa significano questi termini:

• Persistenza: E' quella situazione clinica dove i germi, nonostante la terapia antibiotica , persistono nelle urine.
• Recidiva: E' la ricomparsa degli stessi germi nelle urine, dopo che erano stati apparentemente eradicati dalle urine, entro 30 gg.
• Reinfezione: E' la comparsa di un nuovo sierotipo batterico nelle urine o dello stesso, dopo almeno 30 gg.

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Rimbocchiamoci le maniche e cerchiamo di trovare il trattamento giusto per la nostra cistite.

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Use the Best First !!! (Usa il migliore per primo)

Nel trattamento delle cistiti si hanno due obiettivi:
Obiettivo primario: eradicazione dell’infezione e guarigione del paziente
Obiettivi secondari: a) prevenzione delle recidive
b) evitare o ridurre la possibilità dell’insorgenza di resistenze batteriche.

Recentemente la comunità scientifica internazionale ha segnalato l’emergenza di fenomeni di resistenza batterica ai più diffusi antibiotici e, nel contempo, ha sottolineato che questo fenomeno può essere in buona parte attribuibile all’impiego non appropriato di queste molecole. In particolare, gli esperti di antibioticoterapia denunciano, all’origine del trend in aumento delle resistenze batteriche, l’utilizzo “routinario” degli antimicrobici sulla base esclusiva di un’accertata tollerabilità ed “economicità”.
Gli esperti ritengono che tali fenomeni di resistenza si sarebbero potuti evitare con un maggiore impiego degli antibatterici più potenti, caratterizzati da cicli terapeutici brevi.
Strategie antimicrobiche più oculate ed improntate alla massima potenza del trattamento, non solo possono consentire di limitare i fenomeni di resistenza batterica, ma permettono inoltre di ridurre l’impatto, anche economico, delle degenze prolungate, degli insuccessi terapeutici e dei costi sociali della malattia.

‘Usa il migliore per primo” è una strategia accettata in ambito bellico; il concetto può essere trasportato in antibioticoterapia , cioè nella guerra tra batteri e antibatterici.
Quali sono dunque le strategie migliori per vincere la guerra sui batteri ?

Basta leggere quello che ha detto Michael Scheld, Presidente della Infectious Disease Society of America (lDS),in un articolo sul corretto utilizzo dei fluorochinoloni, nel quale afferma che “aspettarsi da un singolo fluorochinolone l’idoneità per tutte le indicazioni porterà allo sviluppo di resistenze, che in futuro limiteranno l’impiego di questa intera classe di antibatterici”.
In un recente editoriale ‘, Glenn Tillotson ha condiviso questo atteggiamento, affermando peraltro che siamo ancora in tempo per mutare l’approccio terapeutico, anche se è fondamentale agire subito o l’emergenza di patogeni resistenti costerà troppo in termini di morbilità, mortalità e denaro. Esiste dunque la necessità urgente di abbandonare in fretta l’ormai obsoleta consuetudine di utilizzare per prima la molecola antibatterica meno costosa, ed in genere meno efficace, altrimenti l’evoluzione di un microorganismo “onnipresente e multiresistente” sarà realmente “dietro l’angolo” ,infine, tenere in considerazione che gli investimenti di ricerca delle aziende farmaceutiche nella messa a punto di nuovi antibatterici sono declinati nel tempo, surclassati da progetti, quali lo sviluppo di nuovi chemioterapici antitumorali, orientati dall’espansione della popolazione anziana e delle patologie correlate all’invecchiamento.
Il risultato di questi fenomeni è che, nell’ambito della ricerca sugli antimicrobici, ad oggi sono solo cinque le molecole antibiotiche in fase di sviluppo; il resto delle ricerche è concentrato sugli antivirali, vista la minaccia, ed il notevole potenziale riscontro economico, di patologie come l’HIV, la SRRS o l’influenza aviaria , anche per questi motivi, si conferma di fondamentale importanza una gestione coscienziosa ed ottimale delle molecole antibatteriche attualmente disponibili, onde sfruttarne e preservarne al meglio le potenzialità terapeutiche.
Deve essere abolito, quando si tratta una infezione, e la cistite è una infezione, il predominio di logiche economiche, sulla base delle quali, anche in presenza di nuove molecole, si è spesso ritenuto più opportuno privilegiare l’uso estensivo di antibatterici meno recenti, con maggiore esperienza clinica e sicuramente con superiore convenienza economica (almeno in termini di acquisto), rispetto ad antibiotici più moderni, definiti di “seconda linea”, riservando, eventualmente, l’impiego di questi ultimi, ai casi di insuccesso della terapia di prima linea. È superfluo aggiungere che strategie del genere non tengono, di fatto, in considerazione parametri di potenza ed efficacia e dunque, in ultima analisi, non considerano quelli che dovrebbero essere, invece, gli obiettivi primari del trattamento antibiotico, ovvero la guarigione del paziente e l’eradicazione del patogeno.

MA IL VOSTRO MEDICO DI BASE NON SARA' CERTAMENTE D'ACCORDO

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Il trattamento antibiotico

Vengono seguite per gli antibiotici, le più recenti linee guida (European Association of Urology 2001) per la gestione delle

• cistiti non complicate, sostanzialmente quelle del sesso femminile in età premenopausale e quindi ancora fertile,
• cistiti complicate
• batteriurie asintomatiche

Alcune considerazioni generali
I fluorchinolonici

Secondo queste Linee Guida i fluorochinoloni sono generalmente indicati per il trattamento delle infezioni urinarie non complicate e complicate; questa classe di antibatterici è ad esempio indicata per le cistiti non complicate ed in genere per le infezioni urinarie non complicate , ma anche per le situazioni cliniche più impegnative quali le infezioni urinarie complicate le pielonefriti, le prostatiti acute e croniche, le epididimiti ed infine le urosepsi .
I criteri generali, per l’impiego appropriato di un antibatterico nel trattamento delle infezioni dell’apparato genito-urinario, sono essenzialmente rappresentati dall’ampiezza dello spettro antimicrobico, dalla potenza intrinseca verso gli uropatogeni, e dalle idonee caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche, inclusa la diffusibilità nelle urine e nei tessuti con caratteristiche di diffusibilità meno favorevoli (come la prostata), tali da garantire concentrazioni elevate e superiori alle MIC (concentrazione minima inibente) dei principali uropatogeni , infatti,è noto che affinché qualsiasi terapia antimicrobica risulti efficace, è necessario che i patogeni causa dell’infezione siano esposti a concentrazioni di antimicrobico in grado di inibire ed eradicare il patogeno causale.

La diffusibilità di un antibiotico (cioè la sua capacità di penetrare i tessuti

Per quanto riguarda la diffusibilità degli antibiotici nei fluidi e nei tessuti genitali, prostata inclusa, entrano in gioco il fenomeno di segregazione ionica ed il ruolo della diffusione non ionica attraverso le membrane biologiche di molecole antibatteriche caratterizzate da pH debolmente acido o basico o di molecole anfoteriche.
Le caratteristiche di una molecola antibatterica che possono favorire la sua diffusione e concentrazione sono la solubilità nei lipidi, il grado di ionizzazione della molecola, il legame siero-proteico e la presenza di un gradiente di pH a livello della membrana biologica.
I fluorochinoloni sono molecole né acide nè basiche, che dimostrano le caratteristiche delle molecole anfotere, sono degli zwitter-(oni, cioè molecole che dimostrano due gruppi ionizzanti, l’uno carico positivamente e l’altro carico negativamente. Questo fatto è alla base dell’ottimale diffusibilità dei fluorochinoloni nei tessuti e fluidi genitali ed in particolare della ciprofloxacina che esprime il maggior potenziale di diffusibilità nei fludi biologici .

Adeguatezza dei dosaggi degli antibiotici

Una terapia appropriata deve prevedere dosaggi somministrati appropriati , non solo in termini quantitativi ma anche temporali, sulla base dell’intervallo tra dosi successive e dalla durata totale della terapia, che chiaramente non può risultare la stessa per tutte le tipologie di infezioni urinarie.
A tale proposito, le linee guida sono abbastanza chiare ed univoche e, ad esempio, suggeriscono che nelle cistiti non complicate della donna il trattamento venga protratto per tre giorni, quanto meno utilizzando farmaci di prima scelta (fluorochinoloni e cotrimoxazolo): il trattamento di un solo giorno non dimostra la stessa efficacia rispetto a quello di tre giorni e trattamenti di durata superiore non offrono significativi vantaggi in termini di efficacia rispetto alla terapia per tre giorni.

................ continua per chi vuole saperne di più......

Terapia delle cistiti non complicate

In genere, i fluorochinoloni orali sono indicati in prima istanza nel trattamento delle infezioni urinarie non complicate e nelle pielonefriti acute non complicate, insieme al cotrimoxazolo,sebbene per quest’ultimo, tutte le linee guida internazionali ne controindichino l’impiego ove l’epidemiologia locale dimostri il 10-20% di ceppi di Escherichia coli resistenti al cotrimoxazolo .
Le alternative ai fluorochinoloni ed al cotrimoxazolo proposte dalle linee guida per le infezioni urinarie non complicate sono rappresentate da nitrofurantoina e fosfomicina trometamolo, anche se per entrambi questi antibiotici si osservano dei problemi di resistenza che coinvolgono altri uropatogeni diversi da Escherichia coli, quali Klebsiella pneumoniae e Proteus spp.
Analogamente, le pielonefriti acute non complicate possono essere trattate efficacemente con il fluorochinolone orale o con il cotrimoxazolo, ove le resistenze lo consentano, ed in alternativa si possono utilizzare le cefalosporine orali di seconda e terza generazione o le aminopenicilline associate ad un inibitore delle beta-lattamasi (amoxicillina/acido clavulanico) sempre sommi-
nistrabili oralmente; nei casi più gravi si può anche prendere in considerazione di associare al beta-lattamico orale un aminoglicoside parenterale.

Terapia delle cistiti complicate

Nelle cistiti complicate, ma anche le pielonefriti e le infezioni urinarie ospedalizzate, le linee guida suggeriscono sempre l’impiego in prima istanza del fluorochinolone o della penicillina associata ad un inibitore delle beta-lattamasi (amoxicillina/clavulanato o ampicillina/sulbactam), oppure le cefalosporine di seconda e terza generazione.
Nei casi gravi od in caso di fallimento della terapia iniziale si dovrà utilizzare un fluorochinolone anti-pseudomonas quale ciprofloxacina, oppure una acilaminopenicillina associata ad un inibitore delle beta-lattamasi (piperacillina/tazobactam) od
una cefalosporina di terza (ceftriaxone, ceftazidime, cefotaxime) o quarta generazione (cefepime) oppure ancora un carbapenemico (imipenem, meropenem), tutti eventualmente associati ad un aminoglicoside. Nel caso che queste infezioni complicate delle vie urinarie riconoscano un’eziologia fungina (Candida), si dovrà ricorrere al fluconazolo o alla amfotericina B.
Nei casi di infezione urogenitale sostenuta da Chlamydia od Ureaplasma si dovrà invece necessariamente ricorrere alla doxiciclina o ai macrolidi che garantiscono l’attività elevata nei confronti dei microorganismi cosiddetti atipici.

Infine, nei casi di urosepsi, (cistiti associate) a pielonefriti con germi nel sangue (setticemia) le linee guida suggeriscono l’impiego in prima istanza delle cefalosporine di terza e quarta generazione, del fluorochinolone anti-pseudomonas, che per eccellenza è considerato ciprofloxacina, oppure piperacillina/tazobactam o il carbapenemico, tutti eventualmente in associazione con aminoglicosidi
Via di somministrazione
E chiaro che nelle forme più gravi di infezioni urinarie complicate e nelle infezioni urinarie ospedalizzate è necessario utilizzare antibiotici somministrabili per via parenterale, eventualmente ricorrendo alla somministrazione sequenziale per via orale una volta che si sia ottenuta la stabilizzazione del quadro clinico del paziente.

Terapia della batteriuria asintomatica

Per le batteriurie asintomatiche (quando è richiesto il trattamento antibiotico) cioè le linee guida suggeriscono di limitare il trattamento antibiotico a selezionati gruppi di pazienti quali:

• donne in gravidanza
• donne con batteriuria da catetere, se ancora positive dopo 48 ore dalla rimozione del catetere
• pazienti sottoposti a chirurgia urologica gravata da sanguinamento della mucosa urinaria, nei quali il trattamento con antibiotici dovrebbe precedere l’atto chirurgico.

Tutte le altre popolazioni di pazienti adulti con batteriuria asintomatica , quali:

• donne in premenopausa non in gravidanza
• pazienti diabetiche
• anziani in comunità od ospedalizzati
• pazienti con lesioni spinali e quelli con catetere in situ,

non dovrebbero ricevere nessun trattamento antibiotico poiché, sebbene in presenza di batteriuria asintomatica e di prevedibile maggior rischio di infezione urinaria, non esistono evidenze cliniche di una efficacia preventiva dell’antibiotico nei confronti delle infezioni urinarie in questi gruppi
Nei casi in cui, invece, è indicato il trattamento antibiotico andranno impiegati i sulfonamidi, la nitrofurantoina, il cotrimoxazolo, i beta-lattamici ed i fluorochinoloni a prevalente eliminazione urinaria, avendo cura di non utilizzare quest’ultima classe antibiotica in caso di gravidanza ed allattamento.

SCHEMI DI TERAPIA DELLE CISTITI

Cistite semplice

Cistite emorragica

Cistite ricorrente

Profilassi non farmacologica

1) Norme igienico-sanitarie

Spesso sottovalutate, hanno in realtà una grande importanza perché a volte possono, da sole, causare la scomparsa o una drastica riduzione del numero degli episodi infettivi. Esse comprendono

• Idratazione adeguata (2 1 di acqua oligominerale al giorno), possibilmente distribuita nel corso della giornata e minzioni frequenti. Un adeguato ricambio idrico ha il duplice effetto di ridurre l’azione irritati- va dovuta ad urine troppo concentrate e di garantire un efficace wash-out dei batteri presenti nelle vie escretrici.

• Tenere l’intestino regolato, ricorrendo ad una dieta ricca di fibre e, se necessario, a blandi lassativi poiché la stipsi favorisce la
moltiplicazione dei batteri fecali. Evitare bevande alcalinizzanti (ricche di CO2) dato che un pH urinario acido ostacola la crescita batterica, la liena integrata Brea a prorposito a creato FIBRACOL BUSTINE (1 bustina la di)


• Effettuare una accurata igiene perineale usando acqua e sapone neutro, detergeudosi con un movimento compiuto dall’avanti all’indietro e non viceversa.

• Non effettuare più di una lavanda vaginale alla settimana poiché l’uso eccessivo di detergenti antibatterici riduce l’acidità naturale della vagina, che costituisce un fattore di difesa contro lo sviluppo dei batteri.• Nella donna sessualmente attiva è consigliabile unnare prima e, soprattutto, dopo il rapporto sessuale.

• Evitare l’uso di contraccettivi meccanici (diaframmi, creme spermicide) ed orali ad alto dosaggio ormonale, che contribuiscono alla congestione pelvica. Le pazienti che fanno uso di assorbenti interni devono rinnovare spesso il tampone, che va rimosso durante la notte.

• Durante le mestruazioni e dopo un rapporto sessuale le misure igieniche devono essere particolarmente scrupolose per evitare la proliferazione di eventuali batteri presenti e la contaminazionie uretrale.

• Evitare di indossare biancheria intima in fibra sintetica o pantaloni troppo aderenti, che favoriscono la traspirazione e di conseguenza la moltiplicazione degli stafilococchi cutanei.