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Cosa si intende per vescica iperattiva?

Secondo l’ultima revisione della (ICS) International Continence Society della Standardizzazione della Terminologia delle Basse Vie Urinarie, per vescica iperattiva si intende una sindrome clinica caratterizzata da:
Urgenza minzionale con o senza incontinenza , in genere associata a pollachiuria , disuria e nicturia in assenza di evidendi segni di infezione delle basse vie urinarie o di altra patologia di natura tumorale e l’esclusione di condizioni sistemiche (polidipsia,diabete mellito o insipido) che possano indurre un’iperdiuresi.
( Sindrome da urgenza o sindrome da urgenza-frequenza sono sinonimi)
La sindrome clinica inoltre, può o meno , associarsi a un’iperattività detrusoriale urodinamicamente dimostrabile.


Epidemiologia

La sindrome della vescica iperattiva riguarda in Italia circa 2 milioni di persone - uomini e donne, anche di giovane età - e oltre 50 milioni di persone in tutto il mondo. Riportare dati epidemiologici ben precisi è difficile. Uno studio del 2001 pubblicato sul British Journal of Urology, condotto in Francia, Germania, Italia, Regno Unito, Spagna e Svezia su individui adulti, dimostrerebbe come il 17% degli europei di età superiore a 40 anni (circa 22 milioni di persone) riferisca una sintomatologia da vescica iperattiva, ma che solo il 27% di questi si sottoponga a un qualunque trattamento terapeutico. Anche i dati provenienti dallo studio NOBLE (National Overactive Bladder Evaluation, 2003) indicherebbero come negli Stati Uniti un adulto ogni cinque di età superiore ai 40 anni soffra di vescica iperattiva, con una percentuale di pazienti trattati non superiore al 20%.

Da quanto emerge dagli esigui dati della letteratura, la prevalenza generale della sindrome della vescica iperattiva non differirebbe significativamente fra i sessi. Per contro, la gravità e la natura dei sintomi potrebbero costituire motivo di diversità fra uomo e donna. Le differenza anatomiche fra i sessi possono incrementare la probabilità che la sindrome della vescica iperattiva si manifesti come incontinenza da urgenza fra le donne rispetto agli uomini, mentre la pollachiuria è il sintomo lamentato principalmente da questi ultimi. Secondo una recente indagine condotta dall'Istituto Mario Negri di Milano, tra gli italiani ultracinquantenni e le loro connazionali ultraquarantenni la prevalenza media dell'incontinenza urinaria da urgenza è infatti rispettivamente del 3,4% e dell'11,4%. Negli uomini, tuttavia, il disturbo è più grave e solo il 21,9% lo definisce occasionale (meno di un episodio al mese), mentre fra le donne la percentuale corrispondente è quasi doppia, cioè il 43,2%. Gli studi dimostrano invariabilmente un aumento della prevalenza con l'aumentare dell'età, con un'incidenza cumulativa che cresce più rapidamente negli uomini anziani che nelle donne. Si conferma però come solo il 20% delle donne con incontinenza urinaria chieda aiuto al proprio medico, preferendo chiudersi in casa e limitarsi in ogni attività.
La sindrome della vescica iperattiva, con o senza incontinenza, ha in ogni caso un impatto clinicamente significativo sulla qualità della vita, del sonno e dello stato mentale di entrambi i sessi.


CAUSE
La vescica iperattiva è causata da un funzionamento scorretto del muscolo detrusore. Le cause di questo disturbo possono essere le più diverse, molte delle quali ancora ignote, ma tutte farebbero capo all'"interruzione" della via nervosa lungo la quale, a partire dalla corteccia cerebrale, viaggiano gli impulsi che impediscono al muscolo di contrarsi autonomamente durante o al termine del riempimento vescicale. Nella vescica iperattiva avviene la perdita di questo controllo: il presentarsi dello stimolo determina immediatamente la minzione a seguito della contrazione del detrusore. Può trattarsi di una conseguenza diretta di lesioni del midollo spinale edi malattie neurologichecome la sclerosi multipla, il morbo di Parkinson, estese vasculopatie cerebrali (ed è limitatamente a queste situazioni che è corretto utilizzare il termine di "vescica neurologica"). Anche patologie organiche quali infezioni croniche delle vie urinarie, presenza di calcoli o di neoplasie della vescica possono determinare la stessa sintomatologia, che nell'uomo molto spesso è conseguenza dell'iperplasia prostatica.

Tuttavia, nella maggioranza dei casi il disturbo non risulta direttamente ricollegabile ad altre patologie, per cui in numerosi pazienti la "permalosità" del detrusore è determinata da fattori ancora sconosciuti. Per tale motivo sarebbe meglio utilizzare il termine empirico di "vescica iperattiva" in assenza di comprovate infezioni urinarie, di altre patologie organiche o di chiara origine neurologica, riservando a questi ultimi quadri patologici il nome proprio che loro compete (cistite, neoplasia vescicale, vescica neurologica e così via).

Sono molti i fattori di rischio che nel tempo sono stati associati alla vescica iperattiva, pur non spiegandone con chiaro nesso fisiopatologico di causa-effetto l'insorgenza della sintomatologia, come nel caso delle patologie organiche sovracitate. Tra questi fattori di rischio si ricordano l'età, la menopausa, l'obesità, la presenza di altri sintomi urinari, le alterazioni funzionali e/o della sfera cognitiva, i rischi occupazionali, l'anamnesi positiva per precedente chirurgia uro-ginecologica, il fumo di sigaretta, l'assunzione di alcuni farmaci, un ritardato controllo della minzione nell'infanzia.

Sin da subito è importante sottolineare come i sintomi e i segni di vescica iperattiva non consentano di formulare una diagnosi definitiva di iperattività detrusoriale, condizione questa determinata solo da una valutazione urodinamica.
Con l'avanzare degli anni, nella donna la capacità e la compliance vescicali tendono a diminuire e nell'uomo si riduce il flusso massimo e aumenta il residuo vescicale post-minzionale. Nell'anziano, inoltre, tendono ad associarsi a tale sindrome condizioni quali la riduzione dell'orientamento spazio-temporale, l'alterata mobilità e i disturbi dell'alvo (soprattutto la stipsi), con conseguenti possibili comorbilità strettamente correlate (cadute e conseguenti fratture, infezioni urinarie ricorrenti secondarie, infezioni cutanee, insonnia e depressione)

DIAGNOSI

La diagnosi di vescica iperattiva (spesso, nella sua forma idiopatica, "di esclusione"), viene effettuata principalmente sulla base dell'anamnesi e del quadro clinico (diario minzionale, sintomatologia riferita del paziente, impatto sulla qualità di vita), completandosi con l'esame obiettivo e gli esami diagnostici di primo e secondo livello.
Come si è detto, la maggior parte di coloro che soffrono di vescica iperattiva non richiede assistenza medica, per l'errata convinzione che questi disturbi siano parte integrante dell'invecchiamento o per eccessivo imbarazzo; un'anamnesi completa, durante colloquio approfondito, è il primo passo per comprendere l'esatta natura del problema. In seguito il medico potrà richiedere degli esami per stabilire se vi siano cause organiche o per specificare la natura e l'entità del problema.
Già il medico di famiglia può rivolgere alcune semplici domande "mirate" per svelare la presenza del problema. Ne bastano tre:

* Ha avuto, negli ultimi mesi, perdite di urina involontarie e spontanee?
* Va a urinare molto spesso durante il giorno o si alza più di una volta per notte?
* Le capita di avere urgente, improvviso e irrefrenabile desiderio di urinare?

Qualora il paziente risponda in modo positivo anche solo a una domanda, vale la pena approfondire.

Sono molti i fattori che possono influenzare i sintomi urinari lamentati dal paziente, alcuni dei quali possono causare direttamente la sindrome e altri determinare il successo del trattamento. È fondamentale una valutazione del paziente nella sua globalità, interessandosi in particolare a natura, entità e durata dei sintomi urinari, alla funzionalità dell'intestino, a precedenti interventi chirurgici (in particolare quelli che interessano il tratto genitourinario), alle problematiche ambientali, sociali e culturali, alla mobilità e allo stato mentale, alla comorbilità e all'assunzione concomitante di farmaci, alla funzione sessuale, alla valutazione degli obiettivi e delle aspettative del paziente in merito a un eventuale trattamento. Il diario minzionale, compilato dal paziente, è di notevole importanza nell'inquadramento dell'entità e della percezione del problema. Oltre alla frequenza minzionale e agli episodi di incontinenza, è necessario che il paziente segnali anche gli episodi di urgenza, considerato il vero sintomo chiave della sindrome da vescica iperattiva.

L'esame obiettivo dovrebbe comprendere l'ispezione e la palpazione addominale, in particolare dopo svuotamento vescicale con l'obiettivo di individuare una vescica palpabile (presenza di residuo post-minzionale significativo), l'esame perineale per valutarne la sensibilità e la funzione dei muscoli del pavimento pelvico, l'esplorazione rettale (per valutare il tono anale, la presenza di feci in ampolla, la ghiandola prostatica), l'ispezione dei genitali esterni e l'esplorazione vaginale per indagare la presenza di eventuali prolassi, lo "stress test" al fine di escludere una concomitante incontinenza urinaria da sforzo.

Gli esami diagnostici di primo livello sono richiesti innanzitutto per escludere la presenza di patologie organiche rilevanti e comprendono generalmente un'ecografia dell'apparato urinario (con valutazione, fondamentale, del residuo vescicale post-minzionale), una routine sieroematica, un esame urine completo, urocoltura e citologia urinaria su tre campioni. Può essere indicato un esame colturale di ricerca del bacillo di Kock.
Gli esami di secondo livello sono rappresentati dallo studio urodinamico completo (in genere seguente a un primo approccio terapeutico, e in particolare nel caso di insuccesso) e da eventuale endoscopia diagnostica (utile in realtà non nel porre "precisamente" una diagnosi di iperattività vescicale, ma per escludere in modo chiaro patologie produttive vescicali).

La combinazione dei sintomi minzionali tipici della vescica iperattiva (in particolare l'urgenza) è in gran parte suggestiva di un'iperattività detrusoriale urodinamicamente dimostrabile, ma può essere dovuta anche ad altre forme di disfunzione vescico-uretrale. I sintomi e i segni di vescica iperattiva non consentono pertanto di formulare una diagnosi definitiva di iperattività detrusoriale, determinabile solo mediante valutazione urodinamica. In tal caso si possono ancora distinguere un'iperattività detrusoriale idiopatica e una neurogena. L'iperattività detrusoriale idiopatica è tale quando non è definita alcuna causa, quella neurogena, di contro, è sottesa da una chiara condizione neurologica rilevante. Va detto che l'indagine urodinamica, preziosa dal punto di vista di precisazione diagnostica, non è peraltro condizione sine qua non intraprendere un primo approccio terapeutico, dal momento che questo può essere di efficacia nella maggior parte dei pazienti, indipendentemente dall'inquadramento urodinamico/fisiopatologico.


TERAPIA
Una volta effettuata la diagnosi ed escluse patologie organiche rilevanti, il primo trattamento della sindrome da vescica iperattiva deve essere realizzato con interventi comportamentali sullo stile di vita, che comprendono la perdita di peso, la sospensione del fumo, la regolarizzazione della dieta e dell'apporto idrico e la riduzione delle sostanze irritanti per l'urotelio come caffeina e teina.

Le opzioni terapeutiche sanitarie di primo livello sono rappresentate dagli esercizi di riabilitazione del pavimento pelvico, dal training vescicale e dall'uso di prodotti farmacologici; al momento gli "antimuscarinici" costituiscono la classe di farmaci ritenuti maggiormente efficaci sulla sintomatologia.

La riabilitazione perineale aiuta a inibire le contrazioni involontarie della vescica, sviluppando contrazioni antagoniste da parte dei muscoli del pavimento pelvico. La tecnica aiuta anche a imparare a sopprimere, o a ignorare, il desiderio di urinare, aumentando gradualmente gli intervalli di tempo tra le minzioni. Il trattamento si effettua in ospedale a totale carico del SSN.
In presenza di una sospetta diagnosi di sindrome da vescica iperattiva con o senza incontinenza da urgenza, è lecito iniziare da subito una terapia farmacologica antimuscarinica in assenza di residuo vescicale post-minzionale significativo (uguale o superiore ai 100 cc) e di controindicazioni come il glaucoma ad angolo chiuso o la stipsi grave.
Inizialmente possono essere utilizzati integratori dedicati come il VIRRITAB CPR ( 1 CPR OGNI 12 ORE PER 30 ), i cui componenti (capsaicina, echinacea, luppolo, serenoa , possono coadiuvare l'azione dei farmaci veri e propri, non scevri di effetti collaterali.

L'ossibutinina è stata per lungo tempo il farmaco capostipite e di riferimento: molto efficace nella cura dei sintomi da vescica iperattiva, il suo impiego, soprattutto a dosaggio pieno (5 mg x 3/die per os), è gravato da una serie di effetti collaterali, fra cui spiccano la secchezza delle fauci e la stipsi, che troppo spesso costringono i pazienti ad abbandonare il trattamento.
La tolterodina rappresenta un'opportunità terapeutica in quanto la sua dose massima (4 mg/die) è meglio tollerata e causa minori effetti collaterali. La formulazione di tolterodina a rilascio prolungato (Extended Release, ER), rispetto a quella a rilascio immediato (Immediate Release, IR), risulta più efficace nel ridurre la sintomatologia e gli eventi non desiderati. Un'ulteriore opzione è rappresentata dal cloruro di trospio, attualmente disponibile al dosaggio di 60 mg con riferiti risultati migliori rispetto al "classico dosaggio" di 20 mg. Più recentemente, si sono conseguiti ottimi risultati con l'introduzione della solifenacina, molecola che gli studi internazionali più accreditati indicano come la risposta attualmente più indicata per ottenere una soddisfacente riduzione della sintomatologia associata a una maggiore tolleranza e accettazione da parte dei pazienti (l'80% dei pazienti rimane in terapia per più di un anno, a differenza di quanto generalmente accade con gli altri farmaci, gravati da un tasso elevato di autosospensione), con efficacia dimostrata anche in pazienti refrattari a precedenti terapie. Solifenacina al dosaggio di 5 mg (è disponibile anche il dosaggio di 10 mg con possibilità di aggiustamenti terapeutici) si è dimostrata superiore a tolterodina 4 mg nel ridurre gli episodi di incontinenza e l'utilizzo di pannoloni, nonché sotto il profilo farmacoeconomico, risultando contemporaneamente meno costosa e più efficace.
Casi particolarmente gravi, resistenti alle terapie di prima linea, possono essere avviati a forme di terapia più invasive, come la neuro-modulazione sacrale e l'applicazione di farmaci endovescicali (come l'iniezione di tossina botulinica nella parete vescicale in corso di cistoscopia, approccio alternativo e minimamente invasivo introdotto recentemente, di cui non sono disponibili però dati a lungo termine). Al momento l'impiego di queste terapie è, e deve, essere limitato ai centri di alta specializzazione.
È importante sottolineare come un'anomalia tutta italiana faccia sì che i pannoloni siano rimborsati dal SSN, mentre la terapia farmacologica sia a carico dei pazienti. Tutti i farmaci sono infatti esclusi dal rimborso, a eccezione dell'ossibutinina generica, ma rimborsabili solo se il disturbo è correlato a malattie neurologiche: morbo di Parkinson, sclerosi multipla, spina bifida (nota 87). È quindi più che mai necessario aumentare la consapevolezza dell'impatto della sindrome della vescica iperattiva e dell'incontinenza affinché il SSN riconsideri il rimborso di questi farmaci per consentire su larga scala le opzioni terapeutiche migliori. Il trattamento farmacologico della sindrome della vescica iperattiva è infatti in grado di migliorare la qualità di vita dei pazienti a un costo accettabile per il servizio sanitario, e andrebbe proposto a tutti i pazienti. La rinuncia a un atteggiamento interventistico, limitandosi all'utilizzo dei presidi, risulta sub-ottimale in termini di accettabilità e impatto sociale, nonché dal punto di vista economico, nella prospettiva dei pazienti e della società nel complesso.